اسئواینتگریشن (Osseointegration) اصطلاحی تخصصی مربوط به درمان ایمپلنتدندان است، اما این اصطلاح برای اکثر بیماران ناآشنا است. اسئواینتگریشن اصطلاحی پزشکی است که برای توصیف فرایند جوش خوردن ایمپلنت دندان به کار برده میشود. وقتی اسئواینتگریشن رخ میدهد، ایمپلنت دندان در واقع بخشی از لثه و استخوان فک میشود. بافتهای فک دور ایمپلنت رشد میکنند و آن را پایدارتر و قویتر میکند. جوش خوردن ایمپلنت برای موفقیت کاشت ایمپلنت دندان ضروری است. اگر ایمپلنت جوش نخورد، هرگز آنقدر محکم نمیشود که بتواند پایه ترمیم شود و روکش دندان را نگه دارد. عاملهای مؤثر در جوش نخوردن ایمپلنت، علائم، دلایل و روشهای درمان این مشکل را در این مقاله توضیح میدهیم. نکته مهم این است که برای درمان جوش نخوردن ایمپلنت حتماً به پزشکی ماهر و باتجربه مراجعه کنید که روشهای درمان و مدیریت عوارضشان را به خوبی بشناسند؛ بهاینترتیب عوارض جانبی و خطرهای احتمالی کمتر و دوران نقاهت پس از درمان کوتاهتر میشود.
زمانبندی جوش خوردن ایمپلنت دندان
در این بخش با زمانبندی جوش خوردن ایمپلنت آشنا میشوید و متوجه میشوید که در دوران التیام و بهبود باید انتظار چه اتفاقاتی را داشته باشید.
التیام اولیه
بدن سازگار شدن با ایمپلنت جدید را چند روز پس از جراحی ایمپلنت شروع میکند. بازسازی استخوان فکی که حین کاشت ایمپلنت آسیب دیده است، شروع میشود و استخوان خود را ترمیم میکند. این فرایند متصل شدن و جوش خوردن ایمپلنت تیتانیومی به استخوان فک را ممکن میسازد.
رشد استخوان نابالغ
همانطور که استخوان فک در هفتهها و ماههای بعد از جراحی ایمپلنت التیام مییابد و خود را ترمیم میکند، بافت استخوان نابالغ به تدریج دور ایمپلنت دندان تشکیل میشود و آن را در جای خود محکم میکند. این بافت قوی و سالم است، اما به اندازه بافت استخوان بالغ در برابر فشار مقاوم نیست.
رشد استخوان بالغ
بسته به وضعیت بیمار ممکن است سه تا شش ماه طول بکشد تا بافت استخوان نابالغ جدید، فرایند «بازتنیدگی استخوان» را طی کند و با بافت استخوانی بالغ، قوی و بادوام جایگزین شود. در نتیجه ایمپلنت پایداری لازم را برای تحمل استرسهای زیستمکانیکی ناشی از گاز زدن، جویدن و غذا خوردن به دست میآورد.
همانطور که گفته شد فرایند جوش خوردن ایمپلنت 3 تا 6 ماه یا بیشتر طول میکشد. در این مدت برای معاینه به کلینیک دندانپزشکی مراجعه خواهید کرد تا دندانپزشک از التیام یافتن مناسب دهان مطمئن شود.
مرحلهبندی جدا شدن ایمپلنت از استخوان
ممکن است ایمپلنت به استخوان جوش نخورد. مراحل این فرایند به شرح زیر است:
مرحله صفر
ایمپلنت علائمی ندارد و ثابت است. ممکن است بیماری لثه یا ژنژیویت خفیف وجود داشته باشد. تحلیل رفتن استخوان در لبهها حداقل است. بیمار شرایط لازم را برای اتصال پروتز اباتمنت دارد و نتیجه درمان از نظر زیبایی مطلوب و قابل پیشبینی است.
مرحله 1
ایمپلنت علائمی ندارد و ثابت است. ممکن است بیماری لثه یا ژنژیویت وجود داشته باشد. بیمار شرایط لازم را برای اتصال پروتز اباتمنت دارد، اگرچه تحلیل رفتن استخوان در لبهها و نمایان شدن مقداری بسیار اندک از ماده ایمپلنت باعث میشود که نتیجه درمان از نظر زیبایی کاملاً رضایتبخش نباشد. این مرحله از جوش نخوردن ایمپلنت را میتوان به راحتی با دبریدمان معمول و پروتکلهای بهداشت دهان و دندان مدیریت کرد.
مرحله 2
ایمپلنت علائمی ندارد و ثابت است اما ژنژیویت غالباً وجود دارد. این وضعیت معمولا مانع از دستیابی به نتیجهای زیبا میشود، چون میزان تحلیل رفتن استخوان در لبه در حدی است که رزوههای ایمپلنت را به نمایش میگذارد. اگر تغییرات ثانویه در طراحی پروتز ایجاد نشود یا مداخلههای ثانویه جراحی پلاستیک لثه انجام نشود، بیمار نمیتواند بهداشت دهان و دندان را به خوبی رعایت کند و نتیجه نهایی از نظر زیبایی رضایتبخش نخواهد بود.
مرحله 3
موقعیت تحلیل استخوان ممکن است متغیر باشد و غالباً اساسی است، اگرچه ایمپلنت همچنان بدون علائم و ثابت باقی میماند ولی ژنژیویت همواره وجود دارد. بیمار صرفاً در صورتی میتواند اباتمنت را دریافت کند که مشکلات مربوط به زیبایی و بهداشت دهان و دندان را بتواند از طریق مداخلههای بیشتر اصلاح کرد. نتیجه درمان و ملاحظات مربوط به پیشآگهی درمان (هم برای بیماران هم برای دندانپزشکان) غالباً ایجاد تغییر در طرح درمان اولیه را ایجاب میکند؛ تغییراتی که شامل خارج کردن ایمپلنت و گسترش محل جراحی میشود.
مرحله 4
جوش نخوردن ایمپلنت در این مرحله معمولاً همراه با علائم است و ایمپلنت تقریباً همواره اندکی لق است. تحلیل استخوان در سطح اساسی یا جزئی وجود دارد. ممکن است بیمار به ژنژیویت نیز مبتلا باشد بنابراین پس زدن زیستی فرایند اسئواینتگریشن (پس زدن اولیه) یا مشکل جوش نخوردن به تدریج بر اساس کافی نبودن استخوان رخ میدهد.
عاملهای مؤثر بر جوش نخوردن ایمپلنت
عاملهای مؤثر بر جوش نخوردن ایمپلنت را میتوان بهطور کلی در چند دسته مربوط به ایمپلنت، بیمار، تکنیک جراحی و شرایط محیطی تقسیمبندی کرد. در این بخش علتهای مهم مهم جوش نخوردن ایمپلنت را توضیح میدهیم.
عفونت
عفونت باکتریایی که باعث جوش نخوردن ایمپلنت میشود، ممکن است در هر زمانی از درمان کاشت ایمپلنت رخ بدهد. چند اصطلاح برای توصیف جوش نخوردن ایمپلنت به کار برده میشود که عبارت است از: بیماری اطراف ایمپلنت (پری ایمپلنت)، موکوزیت اطراف ایمپلنت و پری ایمپلنتیتیس. بیماری اطراف ایمپلنت اصطلاحی کلی است که به واکنشهای التهابی بافتهای نرم دور ایمپلنت اشاره دارد. موکوزیت اطراف ایمپلنت اصطلاحی است که واکنشهای التهابی برگشتپذیر را در بافت نرم دور ایمپلنت توصیف میکند. به نظر میرسد که علت بروز دیگر عوارض بافت نرم، مانند هایپرپلاستیک موکوزیت، فیستول و آبسه مخاطی عمدتاً عفونت باشد. فیستول و موکوزیت هایپرپلاستیک غالباً همراه با شل شدن بخشهای پروتز مشاهده میشود. آبسه گاهی ناشی از گیر کردن ذرات غذا در شکاف اطراف ایمپلنت است.
اختلال در فرایند التیام
پزشکان معتقدند که بزرگی آسیب جراحی (عدم شستشو یا گرم شدن بیش از حد)، حرکات ریز و بعضی ویژگیهای محلی و سیستمی بیمار نقش مهمی در جوش نخوردن ایمپلنت به دلیل اختلال در فرایند التیام دارد.
تحمیل بار بیش از حد
جوش نخوردن ایمپلنت در اثر تحمیل بار بیش از حد شامل موقعیتهایی میشود که در آنها بار عملکردی وارد بر ایمپلنت بیشتر از حدی میشود که استخوان ظرفیت تحملش را دارد. جوش نخوردنی که بین اتصال اباتمنت و پروتز رخ میدهد، احتمالاً پیامد شرایط تحمیل بار نامطلوب است یا در اثر عملکرد پروتز القاء میشود. تکنیک نامناسب جراحی، کیفیت پایین استخوان و طراحی نامناسب پروتز در کنار تحمیل بار آسیبزننده از دیگر دلایل جوش نخوردن ایمپلنت به شمار میآید.
عاملهای مرتبط با بیمار
عاملهای مرتبط با بیمار نقش بسیار مهمی در جوش نخوردن ایمپلنت دارند. از تأثیرگذاری این دسته از عاملهای خطر بر جوش نخوردن ایمپلنت به این نتیجه میرسیم که ترکیب چند بیماری میتواند مانعی برای کاشت ایمپلنت باشند. بیمارانی که یک بار تجربه جوش نخوردن ایمپلنت را داشتهاند، احتمالاً باز هم این مشکل را تجربه خواهند کرد. سابقه پزشکی منفی بیمار، احتمال از دست رفتن ایمپلنت را افزایش میدهد. افزایش سی درصدی احتمال خارج کردن ایمپلنت دوم در بیمارانی مشاهده شد که چند ایمپلنت داشتند و یک مورد جوش نخورده بود. این شواهد حکایت از آن دارد که پس زدن ایمپلنت بهطور تصادفی در میان جمعیت توزیع نمیشود، بلکه در میان زیرگروه کوچکی از بیماران رخ میدهد.
وضعیت پزشکی
دیابت
بیماران دیابتی زخمهایشان دیرتر خوب میشود، این تأخیر در التیام طبعاً بر فرایند اسئواینتگریشن اثر میگذارد. ثابت شده است که دیابت کنترلنشده مانع جوش خوردن ایمپلنت میشود و باعث پس زدن ایمپلنت میشود. دندانپزشکان نرخ موفقیت پایینتری، در حدود فقط 85% را در بیماران دیابتی گزارش دادهاند، دراینبین مدت زمان ابتلا به دیابت بر موفقیت ایمپلنت تأثیرگذار بوده است: تعداد موارد پس زدن ایمپلنت در بیمارانی که مدت طولانیتری به دیابت مبتلا بودهاند، بیشتر است. همچنین مشاهده شده که اکثر موارد پس زدن ایمپلنت در بیماران دیابتی در اولین سال پس از کاشت ایمپلنت رخ داده است. برنامههای بازبینی خاص و طرحهای اقتضایی تعهدات احتیاطآمیزی در تدوین طرح درمان برای این گروه از بیماران هستند.
سیگار کشیدن
اثرات مخرب سیگار کشیدن بر درمان ایمپلنت در پژوهشهای متعدد اثبات شده است. موارد پس زدن ایمپلنت در بیماران سیگاری بیش از بقیه مشاهده میشود. درصد جوش نخوردن ایمپلنت در سیگاریها (3/11%) در حد معناداری بیشتر از غیرسیگاریها (8/4%) است. این تفاوت برای ایمپلنتهای جایگذاریشده در تمام ناحیههای فک، بهجز ناحیه خلفی فک پایین کاملاً معنادار بود. چند مطالعه کوتاهمدت پسنگر انجامشده بر روی گروههای جمعیتی مختلف و با سیستمهای ایمپلنت متفاوت منتشر شده است که همگی نتایج مشابهی را گزارش دادهاند. سیگار کشیدن بر سینوسهای ماگزیلاری پیوندی نیز اثر نامطلوبی میگذارد. استعمال دخانیات همبستگی معناداری با میزان بالای تحلیل رفتن استخوان حاشیهای دارد و مضرات سیگار کشیدن بر بافتهای سخت و نرم اطراف ایمپلنت اثبات شده است. سیگار کشیدن تراکم استخوان را در استخوان ران، مهرهها و استخوان فک کاهش میدهد. نرخ کوتاهمدت پس زدن ایمپلنت در سیگاریهایی که پروتکل ترک سیگار را رعایت میکنند، مشابه غیرسیگاریهاست و در حد معناداری کمتر از سیگاریهایی است که این پروتکل را رعایت نمیکنند.
سن
بیماریهای سیستمی از لحاظ نظری همگام با افزایش سن بیشتر میشود، اما شواهدی علمی وجود ندارد که همبستگی بین سن بالا و پس زدن ایمپلنت را نشان بدهد. پیری یکی از دلایل احتمالی جوش نخوردن ایمپلنت است؛ گزارشهای دیگر هیچ ارتباطی را بین سن بالا و پس زدن ایمپلنت نشان نداده است. ایمپلنتهایی مانند دستگاههای آنکیلوز (Ankylosed) مشکلاتی را در فکهای در حال رشد بیماران جوان ایجاد میکند. رشد فک میتواند بر ایمپلنتهای دندان اثر بگذارد، به همین دلیل حداقل سن برای کاشت ایمپلنت مورد سؤال قرار گرفته است. عوارض بروزیافته در موقعیتهای مشابه، از قبیل فرورفتن ایمپلنت در فک، جابهجا شدن ایمپلنت، احتمال مختل شدن رشد طبیعی فک و مشکلات اکلوژن (روی هم قرار نگرفتن دندانها) در مطالعات دیگر بررسی شده است.
عاملهای درونزاد
بیش از حد گرم شدن استخوان حین جراحی
محتملترین توضیحی که برای پس زدن ایمپلنت در سه ماه نخست پس از کاشت وجود دارد، گرم شدن بیش از حد بافت حین جراحی است. 8/5% از ایمپلنتها به دلیل جوش نخوردن ایمپلنت به استخوان از دست میرود. اگر استخوان به مدت یک دقیقه تا دمای 47 درجه سانتیگراد گرم شود، ممکن است نکروز استخوان رخ بدهد. شستشوی مناسب و استفاده از دریل دندانپزشکی با سرعت چرخش پایین میتواند تولید گرما را کاهش دهد. بهعلاوه افزایش سرعت و بار هندپیس برش کارآمدتر را ممکن میسازد و گرمای ناشی از سایش را کاهش میدهد.
فقدان ارتباط
اکثر درمانهای ایمپلنت مستلزم همکاری میانرشتهای است و بسیاری از عوارض، پیامد خطاهای ارتباطی است. از همان زمانی که ارزیابی وضعیت بیمار با توجه به عکسهای رادیوگرافی شروع میشود تا زمانی که درمان از طریق ساخت پروتز در لابراتوار کامل میشود، ارتباط دقیق بین اعضای تیم درمان نقشی حیاتی در موفقیت درمان دارد. دندانپزشکان بر این نکته تأکید دارند که بسیاری از موارد پس زدن ایمپلنت پیامد تشخیص اشتباه، تکنیکهای نامناسب درمان و فقدان ارتباط بین اعضای تیم درمان است.
عاملهای موضعی
پری ایمپلنتیتیس
پریایمپلنتیتیس نوعی واکنش مزمن التهابی پیشرونده و حاشیهای است که بافتهای اطراف ایمپلنت جوشخورده را درگیر میکند و باعث تحلیل رفتن استخوان نگهدارنده ایمپلنت میشود. 10 تا 50 درصد از تمام موارد پس زدن ایمپلنت یک سال پس از کاشت ایمپلنت رخ میدهد. آسیب رساندن دقیق پریایمپلنتیتیس هنوز نامشخص است.
محل کاشت ایمپلنت
نتایج درمان ایمپلنت در هر نقطهای از فک بالا، به دلیل کیفیت نامناسب استخوان در فک بالا، معمولاً ضعیفتر از کاشت ایمپلنت در استخوان فک پایین است. کیفیت نامطلوب استخوان نرخ پس زدن ایمپلنتهای فک بالا را به تقریباً 20% میرساند. نتایج یک ارزیابی پسنگر چندمرکزی نشان میدهد که از هر 6 ایمپلنت دندان آسیاب فک بالا یک مورد، یعنی 17%، از دست میرود، حال آنکه نرخ پس زدن ایمپلنت برای دندانهای آسیاب فک پایین 2 مورد از هر 45 ایمپلنت، یعنی 4%، است. 3/8% از 444 ایمپلنت کاشتهشده در فک بالا در بررسی 15ساله گزارش شد. نرخ بقای ایمپلنتهای فک پایین عموماً بالاتر از ایمپلنتهای فک بالاست.
کیفیت و کمیت استخوان
مهمترین عامل موضعی مربوط به بیمار که بر موفقیت درمان ایمپلنت اثر میگذارد، کیفیت و کمیت استخوان موجود در محل کاشت ایمپلنت است. آن دسته از بیمارانی که کمیت و تراکم استخوانشان پایین است، بیش از همه در معرض خطر پس زدن ایمپلنت هستند. 35% تمام موارد پس زدن ایمپلنت در استخوان نوع چهارم به دلیل نازک بودن قشر استخوان، ضعیف بودن مغز استخوان و تراکم پایین استخوان اسفنجی رخ داد. متأسفانه استخوان نوع چهارم معمولاً در مرحله آمادهسازی محل ایمپلنت تشخیص داده میشود. اگرچه عکس رادیوگرافی پریاپیکال یا تکدندان ارزش تشخیصی دارد و به شناسایی استخوان نوع چهارم کمک میکند، اما ممکن است وضعیت گمراهکننده باشد، چون صفحه زبانی یا گونهای ضخیم گاهی ماهیت مغز استخوانی نرم استخوان داخلی را میپوشاند. پوکی استخوان نیز به عنوان یکی از عاملهای خطر احتمالی جوش نخوردن ایمپلنت نام برده شده است. اگرچه شیوع پوکی استخوان در بیماران سالمند و پس از یائسگی بیشتر است اما مشخص شده است که پوکی استخوان تشخیصدادهشده در یک نقطه معین از استخوانبندی لزوماً در دیگر نقاط دور مشاهده نمیشود. بنابراین کاهش تراکم استخوان یکی از علتهای غالب پس زدن ایمپلنت است.
استخوان پرتودیده
میتوان از ایمپلنت به عنوان پایه نگهدارنده پروتزهای جمجمه یا صورت استفاده کرد. پرتودرمانی در کنار برش جراحی درمانی است که معمولاً برای برداشتن تومورهای بدخیم این ناحیه انجام میشود و استئورادیونکروز (نکروز استخوان در اثر پرتودرمانی) یکی از عوارض پرتودرمانی برای دهان است. اگرچه پرتودرمانی مورد منع استعمال مطلقی برای درمان ایمپلنت نیست، نرخ موفقیت گزارششده در این شرایط فقط 70% است. مطالعات بلندمدت انگشتشمار است، اما بیانگر افزایش نرخ از دست دادن ایمپلنت به مرور زمان است. درمان کمکی با اکسیژن هایپرباریک (HBO) برای بیماران متقاضی ایمپلنتی پیشنهاد میشود که استخوانشان، بهویژه در ناحیه فک بالا، قوس گونه و استخوانهای پیشانی، پرتودیده است. وقتی درمان HBO انجام نشد، نرخ پس زدن ایمپلنت در ناحیه اربیت و فک بالا 58% بود، اما سابقه درمان HBO این عدد را به فقط 6/2% کاهش داد. درمان HBO نرخ پس زدن ایمپلنت را در استخوان پرتودیده کاهش داد.
توصیههایی برای جوش خوردن ایمپلنت به استخوان
اسئواینتگریشن فرایندی طبیعی است که در صورت رضایتبخش بودن سلامت دهان و دندان باید خودبهخود رخ دهد. بااینحال عارضهها و عادتهایی وجود دارند که فرایند جوش خوردن ایمپلنت را مختل میکند، ازاینرو رعایت توصیههای متخصص ایمپلنت برای مراقبت پس از جراحی بسیار مهم است. رعایت توصیههای زیر، جوش خوردن ایمپلنت را تضمین میکند و کاشت ایمپلنت را در نهایت به درمانی موفقیتآمیز تبدیل میکند:
- به جراح ایمپلنت باتجربه و ماهر مراجعه کنید تا دچار عوارض مربوط به تکنیک جایگذاری ایمپلنت نشوید.
- تمام آنتیبیوتیکهای تجویزشده را طبق دستور مصرف کنید.
- از دهانشویه آنتیباکتریال استفاده کنید تا باکتریهای موجود در دهان کمتر شود.
- کشیدن سیگار و نوشیدن مشروبات الکلی را از حداقل دو هفته قبل از کاشت ایمپلنت ترک کنید و طی فرایند بهبود و جوش خوردن ایمپلنت نیز الکل و دخانیات مصرف نکنید.
- مسواک زدن و نخ کشیدن منظم دندانها را ادامه بدهید تا از پوسیدگی و عفونت جلوگیری شود ـ البته لازم به ذکر است که تماس مستقیم با محل کاشت ایمپلنت تا چند روز پس از جراحی ممنوع است.
- سالی دو بار برای معاینه دندانها و جرمگیری به دندانپزشک مراجعه کنید.
- در وقتهای تعیینشده در هفتهها و ماههای پس از کاشت ایمپلنت به دندانپزشک مراجعه کنید.
- هر گونه عوارض جانبی غیرعادی را در اولین فرصت به دندانپزشک اطلاع بدهید.
پرسشهای متداول
جوش خوردن ایمپلنت چقدر طول میکشد؟
اسئواینتگریشن زمانی رخ میدهد که بافت طبیعی لثه و فک دور ایمپلنت برای همیشه به ایمپلنت جوش بخورد، آن را در جای خود ثابت کند و پایه محکمی را برای چسباندن ترمیم در اختیار بگذارد. این فرایند در اکثر موارد سه تا شش ماه طول میکشد.
دلایل جوش نخوردن ایمپلنت چیست؟
جوش نخوردن ایمپلنت دلایل متعددی دارد که از آن جمله میتوان به گرم شدن بیش از حد استخوان در زمان کاشت ایمپلنت، آلودگی محل ایمپلنت یا مشکلات سیستمی مختلکننده اسئواینتگریشن ـ از قبیل نکروز بیسفسفونات و پرتو دیدن استخوان در زمان درمان توده بدخیم ـ اشاره کرد.
چطور میتوانم جوش خوردن ایمپلنت را تسریع کنم؟
تسریع فرایند جوش خوردن ایمپلنت عمدتاً تحت کنترل بیماران نیست. درهرحال مجبور نیستید برای لذت بردن از ایمپلنتهای جدید تا زمان به پایان رسیدن فرایند جوش خوردن ایمپلنت صبر کنید. جراح دهان و دندان میتواند روکش موقت را بلافاصله پس از جراحی روی ایمپلنت در حال التیام بچسباند.
از کجا بفهمم که ایمپلنت به خوبی در حال التیام یافتن است؟
ایمپلنت دو هفته پس از جراحی باید کاملاً التیام یافته باشد. حساسیت به لمس در ناحیه نزدیک ایمپلنت باید خفیف باشد یا اصلاً حساس نباشد، همچنین نباید درد یا ناراحتی داشته باشید. بخیهها در این زمان کشیده میشود یا اگر جذبی باشد، خودبهخود جذب میشود.
وقتی ایمپلنت پس میزند، دچار چه علائمی میشوم؟
پس زدن ایمپلنت با ناراحتی و درد شدیدی همراه است که به صورت موجهای ضرباندار حس میشود. این درد مدتها پس از جراحی شروع میشود. اگر دچار چنین دردی شدید، حتماً قبل از آنکه خیلی دیر شود، به سرعت برای معاینه به دندانپزشک معالجتان مراجعه کنید.
جوش نخوردن ایمپلنت چه علائمی دارد؟
- درد و ناراحتی شدید
- تحلیل و عقب رفتن لثه دور ایمپلنت
- مشکل در جویدن و گاز زدن غذا
- جابهجا و لق شدن ایمپلنت
- متورم شدن لثهها
- حرکات ریز ایمپلنت
- واکنشهای آلرژیک ناگهانی.
چند درصد از ایمپلنتها پس میزنند؟
نرخ موفقیت ایمپلنت دندان بالاست، البته برخی بیماران پس زدن ایمپلنت را تجربه میکنند. درصد پس زدن ایمپلنت تقریباً 5 ـ 10 درصد است، پس زدن ایمپلنت مدت کوتاهی پس از درمان یا ماهها یا سالها بعد رخ میدهد.
نرخ پس زدن ناشی از جوش نخوردن ایمپلنت در کدام ناحیههای دهان از همه بالاتر است؟
در مجموع درمان 1239 ایمپلنت فک بالا (14/3%) و 759 ایمپلنت فک پایین (96/1%) موفقیتآمیز نبوده است.